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존엄사, 삶의 마지막 순간을 선택하다
[418호] 2016년 03월 29일 (화) 심혜린 기자 shrin11@kaist.ac.kr

2014년 11월, 한 여성의 죽음이 사회의 주목을 받았다. 서른 살의 나이로 6개월 시한부 말기 뇌종양 선고를 받은 브리트니 메이나드가 그 주인공이다. 자신의 상황을 이해한 후, 그녀는 의사 조력 자살이 허용된 오리건 주로 이사해 남편의 생일 다음 날 가족이 지켜보는 앞에서 죽음을 맞았다. 메이나드의 선택은 전 세계적으로 존엄사에 대한 많은 논란을 불러왔다. 최근에는 우리나라에서도 관련 논쟁이 활발히 이루어지고 있다. 논쟁의 중심에 서 있는 존엄사에 대해 알아본다.                                                


스스로 선택해 맞이하는 죽음, 죽음의 질과 품위를 높이다

죽음에 대한 논의와 고찰은 굉장히 오래전부터, 다양한 분야에서 이루어져왔다. 바라보는 관점에 따라 죽음의 의미와 정의가 다양할 수 있겠지만 일반적으로 죽음이란 삶이 끝나는 것을 뜻한다.
하지만 죽음의 정의와 별개로 누군가가 사망했는지를 판단하기는 결코 쉽지 않다. 특히 의학의 발달로 죽음을 예방하거나 생명을 인위적으로 연장하는 것이 가능해지며 죽음을 판단하는 것은 더욱 어려워졌다. 심폐기능 중지, 심장사, 뇌사 등 다양한 상태 중 정확히 무엇을 죽음이라 보아야 하는지에 대한 논쟁 역시 끊임없이 진행 중이다.

품위를 유지한 채 맞는 죽음, 존엄사
이와 같은 상황에서 인위적인 방법으로 연명하는 대신 자연스러운 죽음을 맞이하는 것을 희망하는 사람들이 늘어나고 있다. 존엄과 품위를 유지한 죽음, 존엄사(Death with Dignity)를 원하는 것이다. 존엄사란 환자의 자기 결정을 존중해 무의미한 치료를 받지 않거나 치료를 중단해 이루어지는 죽음을 의미한다.
하지만 존엄사의 정확한 의미를 이해하는 사람은 많지 않다. 존엄사, 안락사, 웰다잉 등 다양한 용어가 관련 논쟁에서 혼용되고 있으며, 사람에 따라 각각의 의미를 다르게 여기기도 한다. 이와 같은 용어의 혼용은 아직 존엄사에 대한 개념이 생소한 우리나라뿐만 아니라 세계 각국에서 자주 일어나는 일이다.

안락사는 작위와 주체에 따라 구분해
존엄사와 가장 자주 혼용되는 용어는 안락사(euthanasia, Mercy killing)다. 안락사라는 표현은 본래 ‘좋은 죽음’이라는 의미의 단어로, 17세기 철학자 프랜시스 베이컨이 제시했다. 하지만 나치의 유대인 학살 사건 이후 안락사에 대한 부정적인 인식이 강해져, 1960년대 이후에는 환자가 맞이하는 인위적인 죽음을 표현하기 위해 존엄사라는 단어가 통용되기 시작했다.

안락사는 환자의 죽음을 직접적으로 유발하는 주체와 방식에 따라 크게 ▲의사 조력 자살(PAS, Phy-sician-Assisted Suicide) ▲소극적 안락사 ▲적극적 안락사 세 가지로 나뉜다. 의사 조력 자살은 환자의 의지에 따라 의사가 죽음을 초래하는 약을 제공하고, 환자 스스로 이를 투여해 죽음을 맞이하는 것을 일컫는다.
소극적 안락사와 적극적 안락사는 작위적인 행위의 유무에 따라 구별된다. 이때 어떤 결과를 일으키기 위해 적극적인 행위를 하는 것을 작위, 특정 행위를 하지 않고 동일한 결과를 일으키는 것을 부작위라 한다. 즉, 의사에 의해 환자의 죽음을 유발하는 직접적인 의료행위가 이루어지면 적극적 안락사, 그러한 의료행위 없이 환자가 죽도록 내버려두는 것을 소극적 안락사라 한다.
이와 같은 분류에 의하면 의사가 환자의 사망을 일으키는 약물을 환자에게 투여하는 것은 적극적 안락사이나, 환자의 인공호흡기를 제거하거나 환자에게 제공되던 영양분 투여를 중지하는 것은 소극적 안락사에 속한다. 적극적 안락사는 환자의 의사가 반영되었는지에 따라 자발적, 비자발적으로 나뉘는데, 이 중 존엄사의 범주로 여겨질 수 있는 것은 자발적 적극적 안락사이며, 비자발적 적극적 안락사는 살인으로 전 세계에서 엄격히 금지되고 있다.


죽을 권리와 생명의 존엄성 사이, 존엄사를 향한 두 시선
선택하는 죽음, 오래된 논쟁의 역사
서양에서 존엄사에 대한 논쟁은 수천 년에 걸쳐 이루어져 왔다. 플라톤은 “불명예스러운 상황과 치명적 질병의 고통에서 탈출하기 위한 자살은 고귀하고 영웅적인 행위”라 표현했으며, 이외에도 많은 인본주의 철학자들이 죽음에 대한 개인의 선택을 지지했다. 하지만 중세 이후 종교에 의해 자살은 금기시되었다. 종교계에서 속세의 고통은 속죄라 여겨졌으며, 자살한 영혼은 구원받지 못한다고 여겼기 때문이다.
이후 프랑스대혁명과 함께 계몽주의 사상이 등장하며 20세기 초반까지 자살이 개인의 권리라는 생각이 다시 확산했다. 20세기 초반에는 최초의 안락사 찬성 단체들이 형성되었다. 하지만 안락사 찬성 운동은 당시 팽배하던 우생학(eugenics)과 결합해 변질되기 시작한다. 안락사 찬성 단체들은 우생학에 의거해 불치병 환자나 심신장애자의 안락사를 지지했다. 결국, 1940년대 인종차별주의와 결합한 우생학이 나치의 인종학살 사건을 낳자, 안락사는 부도덕한 의료 살인으로 여겨지기 시작했다.
이후 침체했던 안락사 찬성 운동은 1960년대 자유민권운동과 함께 다시 시작된다. 죽을 권리(right to die)라는 표현과 함께 본격적인 존엄사 운동이 등장했다. 1980년에는 18개국에서 27개 안락사 단체가 연합해 ‘죽을 권리 협회들을 위한 세계 연합’을 결성했다.

찬반이 첨예하게 대립해
하지만 존엄사에 대한 정의와 법적인 허용 여부는 전 세계적으로 여전히 큰 논쟁거리다. 무엇보다 ‘죽음을 선택할 수 있는가?’라는 근본적인 질문에 대해 서로 다른 입장이 크게 대립하고 있다.
존엄사 찬성 측에서는 개인의 자유, 품위를 지키며 죽음을 맞이할 권리를 근거로 제시한다. 또한, 회생할 수 없는 환자에게 이루어지는 연명치료는 생존 기간을 늘리는 것이 아니라 단순히 죽음을 연기하는 것에 지나지 않는다는 측면에서 존엄사 허용을 주장하기도 한다. 국민 개인의 인생관과 선택에 대해 국가가 중립을 지켜야 하므로 이를 법적으로 금지해서는 안 된다는 주장도 있다.
한편, 종교계를 중심으로 존엄사 허용 반대 측에서는 생명의 보편적 존엄성을 근거로 든다. 생존권에 따라 생명을 임의로 처분할 수 없다는 주장과 존엄사를 합법화하는 것이 생명 경시 풍조를 일으킬 수 있다는 점 역시 존엄사 허용을 반대하는 이유다.
죽을 권리를 합법화하면 양질의 치료를 받지 못하는 소외 계층에게 존엄사 선택을 부추기는 사회 압력이 생겨, 소외 계층에 대한 사회적 보건 의료 서비스가 침체할 수도 있다는 의견도 있다. 세계보건기구(WHO) 역시 모든 사회 구성원이 통증 완화 치료를 보장받기 전에는 의사조력 자살과 적극적 안락사를 합법화하지 않는 것을 권유했다.
이와 같은 의견에 대해 존엄사 찬성 측에서는 실제로 의사조력자살이나 적극적 안락사가 법적으로 허용된 나라에서 반대 측이 우려하는 사회적 압박의 발생이나 증가가 발견되지 않는다는 반론을 제기한다.

자살과 살인, 죽음에 대한 부정적 인식
죽음에 대한 환자의 결정이 온전히 자율적으로 이루어질 수 있는지에 대해서도 논쟁이 활발하다. 외부의 압력 없이 환자가 본인의 상황을 정확히 인지한 후 스스로의 자유로운 의지에 따라 연명 조치를 결정할 수 있을 것인가에 대한 의견은 아직 분분하다.
자살에 대한 부정적인 인식 역시 논란에 일조한다. 자살을 금기시하던 중세 역사에서 비롯된 이런 인식에서 벗어나기 위해 전문가들은 자의 임종이라는 표현을 권장한다. 하지만 여전히 존엄사의 허용은 자살을 권장하는 것 이라는 인식이 있다.
환자의 죽음에 의사가 개입하는 적극적 안락사가 살인인가에 대한 논란도 존재한다. 특히 상대의 부탁이나 승낙에 의해 저지르는 살인인 촉탁(囑託)살인은 법적 처벌의 대상이므로, 존엄사와 촉탁살인을 명확히 구분할 수 있어야 한다.

존엄사 관련 법률은 국가마다 다양해
존엄사 허용 여부와 법제화 내용은 국가마다 다양하다. 소극적 안락사에 속하는 연명의료 보류 및 중지는 특별한 법률 제정 없이 허용하는 국가가 대부분이다. 미국 오리건 주, 네덜란드, 벨기에, 스위스 등에서는 의사 조력 자살을 허용하고 있으며, 이 중 네덜란드와 벨기에에서는 환자의 의지를 반영한 자발적 적극적 안락사 역시 허용하고 있다.
존엄사가 법적으로 금지되어 있거나 관련 법안이 없는 국가도 많다. 영국은 1936년 이후 6차례 이상 존엄사 관련 법안 제정을 시도했으나 실패했고, 호주의 경우 1996년 관련 법안을 제정했지만 6개월 만에 법안을 폐기하기도 했다.


연명치료중단, 한국 존엄사 논의의 시작
우리나라에서도 존엄사 논쟁이 시작돼
우리나라에서는 존엄사 관련 법안이 따로 제정된 적은 없었으나, 회복 가능성이 없는 환자가 원하는 경우 퇴원해 집에서 죽음을 맞는 것을 허락하는 것이 일반적인 관례였다. 대한의사협회 의사윤리강령에는 “죽음을 앞둔 환자의 고통을 줄이고 환자가 인간답게 자연스러운 죽음을 맞을 수 있도록 최선을 다한다”라는 내용이 포함돼 있기도 하다.
하지만 1997년 보라매병원 사건을 기점으로 소생 가능성이 없는 환자라 하더라도 병원에서 퇴원을 거부하는 경우가 많아졌다. 우리나라에서 존엄사가 주목받기 시작한 재판인 김 할머니 사건 역시 퇴원을 희망하는 가족과 이를 거부하는 병원 사이에서 벌어진 법적 공방이었다.

김 할머니 사건은 회생할 가능성이 없는 환자의 존엄사를 허용한 판결로, 생명에 대한 환자의 자기결정권을 법원이 인정한 국내 첫 사례다. 2009년 5월 김 할머니의 인공호흡기를 제거하라는 대법원 판결이 선고된 이후, 2009년 7월에는 무의미한 연명 치료 중단에 대한 9개 원칙이 발표되었다. 이 원칙은 법조계, 종교계, 의료계, 사회단체 등 각계 전문가의 토론과 합의를 통해 제창되었다.
이 원칙에는 ▲말기 환자에 대한 연명치료 중단 가능 ▲적극적 안락사 및 의사조력자살 금지 ▲관련 분야의 사회보장 제도 강화 ▲환자의 말기 판정에 의사 2인 이상 진단 필요 ▲환자에게 완화의료 선택 및 사전의료지시서에 대한 충분한 설명 진행 ▲영양분과 물 공급, 통증 조절 등 기본적인 의료행위의 유지 ▲사전의료지시서 통해 연명치료 중단 가능 ▲사전의료지시서로 환자의 의사 피력 가능 ▲병원윤리위원회의 감독 및 제도적 지위 부여가 포함된다.

환자 의사 존중하는 연명치료중단 법
이후 논의를 지속한 끝에 2013년 10월 국가생명윤리심의위원회에서 연명치료 중단에 대한 특별법 제정이 권고되었으며, 지난 1월 8일 국회에서 법안이 의결돼 지난달 3일 공포되었다. 제정된 법의 정식 명칭은 <호스피스•완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료결정에 관한 법률>로, 환자의 연명의료 및 중단을 결정하고 이행하는 데 필요한 사항을 규정하고 있다. 법안의 궁극적인 목적은 환자의 최선의 이익을 보장하고 자기결정을 존중하며 인간의 존엄과 가치를 보호하는 데 있다.
언론을 비롯한 여러 매체에서 <호스피스•완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료결정에 관한 법률>은 <존엄사법>, <웰다잉법>등으로 불린다. 하지만 엄밀히 말해 이는 법안의 내용과 의미를 제대로 전달하지 못하는 잘못된 표현이다. 이 법안에서는 존엄사가 뜻하는 다양한 방식의 인위적인 죽음 중 일부인 연명치료 중단만을 허용했기 때문이다.

법안에 의하면 회생 가능성이 없고 치료가 무의미하며 사망에 임박한 환자에 한해 ▲의료기관에서 작성된 연명의료계획서 ▲사전연명의료의향서 ▲2명 이상 환자 가족의 진술을 통해 환자의 의사가 확인되면 환자의 연명의료를 시행하지 않거나 중단할 수 있다. 환자의 의사를 확인할 수 없는 경우 환자의 가족 전원이 합의해 연명의료중단 의사를 표함으로써 연명의료를 중단할 수 있다.
연명의료계획서란 환자의 뜻에 따라 담당의사가 환자의 연명의료에 대한 결정 등을 계획해 작성한 문서를 말한다. 환자는 의사에게 질병의 말기 상태와 시행될 연명 의료, 연명의료계획서에 대한 충분한 설명을 듣고 이를 이해했음을 의사에게 확인해야 한다. 사전연명의료의향서는 의사결정 능력이 있는 사람이 자신의 의사를 직접 작성한 문서를 말한다.

죽음을 논의하는 문화 형성 기대돼
중단 가능한 연명의료에는 심폐소생술, 혈액 투석, 항암제 투여, 인공호흡기 착용 등 의학적 시술이 포함된다. 하지만 ▲통증 완화를 위한 의료행위 ▲영양분, 물 공급 ▲산소의 공급 등은 시행하지 않거나 중단해서는 안 된다. 즉, 이번 법안을 통해 허용된 무의미한 연명치료 중지는 임종과정에 있는 환자에게 치료가 아닌 생명 연장을 목적으로 시행되는 치료를 중단하는 것을 말한다.
이는 소극적 안락사의 개념과 유사해 보인다. 하지만 연명치료 중단과 소극적 안락사는 다르다. 소극적 안락사는 음식이나 물 등의 영양 공급의 중단으로 초래되는 죽음을 포함하기 때문이다.
이번 법률은 환자가 자기결정권을 이용할 수 있도록 의사와 환자가 미리 논의하는 문화를 정착시킬 수 있을 것으로 기대된다. 서울대학교 이윤성 교수는 “보라매 병원 사건 이후 우리나라 의학계에서는 연명치료중지에 대한 거부감이 생겼다”라며 “이번 법률의 제정을 통해 이와 같은 거부감이 해소될 것으로 보인다”라고 법안의 의의를 밝혔다.


한국 사회, 환자의 결정을 존중하기 위해 나아가다
아직 이번 법안을 비롯한 존엄사 관련 논쟁은 끝나지 않았다. 연명의료 중단이 법적으로 허용됨에 따라 발생할 수 있는 부작용을 걱정하는 시선도 많다. 환자 개인의 의사보다는 가족의 의사나 경제적 상황이 연명의료 결정에 더 큰 영향을 미칠 수 있다는 우려도 있다. 이 법안이 환자의 자기 결정을 보장하기 보다는 연명의료 중단을 결정하는 의료인이나 가족의 부담을 덜어주는 역할을 하는 것 아니냐는 비판도 있다.
이번에 제정된 법안은 굉장히 제한적인 조건에서 연명의료 중단만을 허용했다는 점에서도 추가적인 논의의 여지가 있다. 특히 영양분과 물의 공급 중단이 금지된 이번 법률에 대해, 임종 단계 환자에게는 이미 의식이나 통증 감각이 없어 물이나 영양 공급의 중단에 의한 통증이 느껴지지 않는다는 반론도 있다.

허용 범위 확장에 대한 논쟁의 지속
대다수 국가에서 존엄사 관련 법안은 식물인간 상태인 PVS(Persis-tent Vegetative State) 환자를 대상으로 시행되는 데 반해 우리나라에서는 임종 단계의 환자에게만 연명의료 중단이 가능하다는 점에 대해서도 다양한 주장이 제기된다. 임종 단계를 판별하기가 모호할 수 있다는 점도 문제로 지적된다. 김 할머니가 인공호흡기를 제거한 이후 200여 일 이상을 생존했다는 사실 역시 임종 단계 판단이 어렵다는 데 근거로 제시된다.
환자의 의사 존중이 법안의 목적이라면 적극적 안락사나 의사조력 자살 역시 허용되어야 하는 것 아니냐는 의견도 있다. 특히, 존엄사를 법적으로 허용하는 대다수 국가에서 의사조력 자살을 허용한다는 점에서 우리나라에서 허용하는 존엄사의 범주 역시 넓힐 필요가 있다는 주장이 제기된다.
이렇듯 우리 사회에는 존엄사 허용에 대한 다양한 의견이 존재한다. 이를 조율하고 바람직한 문화를 형성하기 위해서는 앞으로도 많은 논의가 필요하다.

 

우리나라에서 존엄사에 대한 논의는 이제 막 첫 걸음을 뗐다. 연명치료중단에 대한 법이 제정되었으나, 여전히 존엄사라는 표현을 낯설게 느끼는 사람도 많다. 죽음에 대한 다양한 시각이 존재하는 만큼, ‘존엄한 죽음’ 이라는 의미가 퇴색되지 않도록 바람직한 삶과 죽음에 대한 진지한 고찰과 논의가 꾸준히 이루어져야 할 것이다.

 

취재&감수 | 이윤성 서울대학교 교수

참고 문헌 | <스스로 선택하는 죽음>, 지안 도메니코 보라시오
                 <마지막 여행>, 매기 캘러넌
                 <판결을 다시 생각하다>, 김영란
                 <올해의 판결>, 한겨레 21

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King
(188.XXX.XXX.155)
2016-05-08 05:05:33
Shoot, who would hav
Shoot, who would have thghout that it was that easy?
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